Inscriere Interfata- Pielea

    NUME/PRENUME (obligatoriu)

    MAIL (obligatoriu)

    TELEFON (obligatoriu)

    JUDET (obligatoriu)

    LOCALITATE (obligatoriu)

    INSTITUTIE (obligatoriu)

    ADRESA INSTITUTIE (obligatoriu)

    GRAD PROFESIONAL (obligatoriu)

    SPECIALIZARE (obligatoriu)

    COD CUIM – Se solicită pentru validarea certificatului de participare de către Colegiul medicilor din Romania (obligatoriu)

    Selectați tipul facturii:

    Pentru factură completați câmpurile de mai jos:

    CNP (doar pentru persoana fizica)
    Nume firmă (doar pentru persoana juridica)
    CIF firmă (doar pentru persoana juridica)
    Adresă firmă (doar pentru persoana juridica)

    Observatii

    Apasarea butonului “Send” echivaleaza cu acceptarea Termenilor si Conditiilor !

    Taxa de participare redusă până la 20 ianuarie – 50 lei.
    Din 21 ianuarie taxa de participare va fi 100 lei.

    Variante de plata:

    Varianta 1

    Plata taxei de participare se face în contul Houston NPA

    (Cont RON: RO62 BACX 0000 0003 3054 6004 deschis la Unicredit Tiriac Bank, sucursala Alba Iulia București, EXCLUSIV HOUSTON NPA S.R.L. – CUI RO 25249091, J40/3074/09.03.2009). 

    După efectuarea plății, pentru a vă putea înscrie la simpozion, vă rugăm să ne trimiteți o copie după OP la adresa de e-mail andrei.lipet@houston.ro
    0756.055.501  sau la nr. de fax 021.317.09.43.

    Varianta 2